| 索引號： | hasylbzj/2021-00016 | 分類： | 勞動、人事、監(jiān)察\醫(yī)療保障 意見 | ||
| 發(fā)布機構(gòu)： | 海安市醫(yī)療保障局 | 文號： | 海醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號 | ||
| 成文日期： | 2020-04-10 | 發(fā)布日期： | 2020-04-13 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作意見 | ||||
局各科室、直屬事業(yè)單位:
為切實加強醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，確保我市醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，根據(jù)國家局、省局和南通市局基金監(jiān)管工作要求，結(jié)合我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作實際和年度工作安排，對做好我市2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作提出如下意見:
一、抓源頭，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
（一）加強醫(yī)保政策集中宣傳。
4月份，在全市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動，結(jié)合當(dāng)前疫情防控形勢，妥善組織適宜形式的宣傳活動，重點圍繞基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)和政策等，宣傳欺詐騙保舉報投訴渠道和舉報獎勵政策，接受群眾咨詢和舉報，引導(dǎo)公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作，營造維護醫(yī)療保險基金安全、自覺抵制違規(guī)違法行為的氛圍。
（二）加強醫(yī)保政策解讀培訓(xùn)。
圍繞醫(yī)保政策，組織開展多層次、多形式培訓(xùn)，幫助定點醫(yī)療機構(gòu)管理層、醫(yī)保管理人員和醫(yī)藥服務(wù)從業(yè)人員及時、全面、準(zhǔn)確掌握醫(yī)保基金使用管理規(guī)范和與此密切相關(guān)的藥品集中招標(biāo)采購、藥品服務(wù)價格政策、“三個目錄”管理和支付方式等醫(yī)保政策規(guī)定，促使其自覺遵守醫(yī)保政策、維護基金安全，減少醫(yī)療服務(wù)過程中違規(guī)違法行為的發(fā)生。
（三）加強基金監(jiān)管社會監(jiān)督。
暢通群眾監(jiān)督渠道，進一步規(guī)范舉報線索辦理和反饋工作流程，落實基金監(jiān)管舉報獎勵措施。探索建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員機制，發(fā)揮社會監(jiān)督力量，客觀公正地反映和舉報兩定機構(gòu)違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的行為。邀請新聞媒體參與監(jiān)督檢查，提高透明度。依托誠信紅黑板和微信公眾號等渠道，及時曝光欺詐騙保典型案例，形成強有力的震懾。
（四）加強醫(yī)保信用體系建設(shè)。
貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》，嚴(yán)格失信等級認定。逐步建立健全醫(yī)保醫(yī)師（藥師積分管理辦法，將監(jiān)管延伸到醫(yī)護人員醫(yī)療服務(wù)行為。以推進行業(yè)自律、開展聯(lián)合懲戒等為重點，加快形成針對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等主體的基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系。
二、建機制，著力推進基金監(jiān)管規(guī)范行政執(zhí)法
（一）著力健全醫(yī)保基全監(jiān)管制度機制。
按照國家局、省局和南通市局部署，落實行政執(zhí)法相關(guān)文件，積極貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。規(guī)范舉報線索查處，健全舉報線索信息采集、任務(wù)分辦、辦理監(jiān)督、結(jié)果反饋的閉環(huán)管理機制。健全要情報送工作機制，化解輿情風(fēng)險。
（二）著力規(guī)范基全監(jiān)管執(zhí)法檢查機制。
貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于加強醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法公示行政執(zhí)法全過程記錄重大執(zhí)法決定法制審核工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕119號），推動基金監(jiān)管執(zhí)法信息公開透明、執(zhí)法全過程留痕、執(zhí)法決定合法有效。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，探索建立隨機抽取被檢查對象、隨機選派執(zhí)法檢查人員、檢查情況及查處結(jié)果及時公開的工作機制，不斷規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法檢查，確保監(jiān)督檢查公開公平公正。
三、重查處，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢
（一）開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾。
堅持“自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、自查自糾問題處理從寬、抽查復(fù)查發(fā)現(xiàn)問題處理從嚴(yán)”等原則，在全市開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾活動，重點治理掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。定點醫(yī)療機構(gòu)按要求向所在地醫(yī)保部門書面報送自查報告，列明自查問題和整改落實情況。具體工作方案另行制定。
（二）推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自查自糾。
根據(jù)國家局、省局和南通市局統(tǒng)一安排，組織開展醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金使用情況自查自糾，重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保、虛假繳費、違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（三）全力實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。
用好用活視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等技術(shù)手段，用好用實交叉檢查、聯(lián)合檢查、飛行檢查、抽查復(fù)查等檢查手段，統(tǒng)籌多方資源，對全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)開展一次預(yù)先告知的全覆蓋現(xiàn)場檢查，重點檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)是否存在違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。做好國家、省基金監(jiān)管飛行檢查迎檢及南通市異地交叉檢查后續(xù)調(diào)查、核實、處理、曝光、報告等工作。組織開展行政監(jiān)督檢查，確保二三級醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。
（四）嚴(yán)懲醫(yī)保違規(guī)違法行為。
嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅持“零容忍”，用好用足協(xié)議管理、行政處罰、司法監(jiān)察、追責(zé)問責(zé)、公開曝光等懲處手段。對定點醫(yī)療機構(gòu)在飛行檢查或自查自糾后，仍然就同一問題繼續(xù)違規(guī)違法的，從嚴(yán)、從重、從快作出處理或處罰。對公立醫(yī)療機構(gòu)重大欺詐騙保行為及時向紀(jì)檢監(jiān)察部門進行通報。
四、強保障，持續(xù)為打擊欺詐騙保提供強力支撐
（一）積極打造醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設(shè)。
全面梳理醫(yī)保基金支出風(fēng)險點，優(yōu)化完善監(jiān)控規(guī)則。按照“六統(tǒng)一”要求，努力建設(shè)具有海安特色的醫(yī)保智能監(jiān)控示范點。探索建設(shè)藥品進銷存管理系統(tǒng)和移動稽核平臺。試點建設(shè)人臉識別監(jiān)管平臺。加強試點示范工作經(jīng)費使用管理，發(fā)揮資金保障引領(lǐng)作用。
（二）健全多部門參與的聯(lián)合監(jiān)管機制。
加強與公安部門合作，推進行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，建立欺詐騙保等案件移送工作機制。加強與紀(jì)委、審計部門合作，建立聯(lián)動機制、對接機制、共享機制，加大對欺詐騙保的打擊力度。加強與市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康等部門合作，形成“-案多查、一案多處”的工作機制。
（三）繼續(xù)鞏固并完善第三方監(jiān)管機制。
啟動第二輪醫(yī)保基金第三方審計工作，完善第三方審計機構(gòu)參與基金監(jiān)管的管理運行機制和政府購買服務(wù)及按服務(wù)績效付費工作機制。加強專家?guī)鞂︶t(yī)保病歷稽核、異地就醫(yī)、意外傷害等費用的分析核查。通過第三方服務(wù)或邀請多部門共同參與等方式聯(lián)合檢查不少于2次。
（四）全力打造醫(yī)保基全監(jiān)管專業(yè)隊伍。
組織基金監(jiān)管培訓(xùn)，創(chuàng)新培訓(xùn)方式方法，以查代訓(xùn)、以查促練、以案說法，挖掘工作潛力，加強工作交流，建設(shè)一支忠誠可靠、業(yè)務(wù)精湛、愛崗敬業(yè)、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保監(jiān)管隊伍。
海安市醫(yī)療保障局
2020年4月10日