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各區(qū)管委會(huì)、各鎮(zhèn)人民政府、政府各部門、各直屬單位：

《海安市長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)十六屆人民政府第31次常務(wù)會(huì)研究同意，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

海安市人民政府

2019年10月31日

海安市長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解決長期失能人員護(hù)理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會(huì)保障體系，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5號(hào)）、《江蘇省政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)完善養(yǎng)老服務(wù)體系的實(shí)施意見》（蘇政發(fā)〔2014〕39號(hào)）、南通市政府《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（通政發(fā)〔2015〕73號(hào)）和《關(guān)于建立全市統(tǒng)一基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》（通人社醫(yī)〔2018〕28號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 照護(hù)保險(xiǎn)的建立和實(shí)施應(yīng)與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)，保障基本照護(hù)需求，堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、量力而行、逐步完善；照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立、相互銜接，實(shí)行分類管理。

照護(hù)保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，獨(dú)立核算、專款專用，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三條 市醫(yī)療保障局為照護(hù)保險(xiǎn)主管部門，負(fù)責(zé)照護(hù)保險(xiǎn)的組織實(shí)施。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)照護(hù)保險(xiǎn)的基金籌集、支付、結(jié)算等經(jīng)辦與管理工作。參照南通市區(qū)照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)委托第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式，將受理評(píng)定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，按規(guī)定由南通市統(tǒng)一招標(biāo)采購中標(biāo)的照護(hù)服務(wù)中心延伸服務(wù)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。

第四條 照護(hù)保險(xiǎn)參保對(duì)象為我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。離休干部、中華人民共和國成立前老工人、享受護(hù)理費(fèi)的傷殘軍人等不參加長期照護(hù)保險(xiǎn)。

第二章 基金籌集

第五條 照護(hù)保險(xiǎn)基金采取個(gè)人繳納與統(tǒng)籌基金籌集、財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的方式，按年度籌集。

個(gè)人繳納部分，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，每年年初由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一從醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn);參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，其中城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)對(duì)象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助的20世紀(jì)六十年代精簡退職職工、中華人民共和國成立前入黨無固定收入的老黨員、完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員（1-2級(jí)）、享受定期撫恤補(bǔ)助的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（1-6級(jí)傷殘軍人除外）、建檔立卡低收入農(nóng)戶、特困職工家庭等由市財(cái)政全額補(bǔ)助，個(gè)人無需繳納。市民政局、組織部、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、總工會(huì)等部門對(duì)市財(cái)政全額補(bǔ)助人員身份應(yīng)進(jìn)行審核確認(rèn)并報(bào)送名單至市醫(yī)保局，由市醫(yī)保局統(tǒng)一向市財(cái)政局申報(bào)。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初按照參加照護(hù)保險(xiǎn)的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集。

政府財(cái)政補(bǔ)助部分，每年年初由市財(cái)政按標(biāo)準(zhǔn)一次性劃入。

照護(hù)保險(xiǎn)基金建立動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的籌資機(jī)制，多渠道籌集資金，接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。

第六條 照護(hù)保險(xiǎn)建立初期，基金籌集標(biāo)準(zhǔn)按照我市上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定，參照城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，適時(shí)調(diào)整。照護(hù)保險(xiǎn)基金根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助在籌資總額中的比重。

籌集標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年100元。其中，個(gè)人繳納每人每年30元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人每年30元，市財(cái)政補(bǔ)助每人每年40元。

2019年個(gè)人暫不繳費(fèi)（2019年未參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不享受待遇），2020年至2022年，個(gè)人分別按10元、20元、30元的標(biāo)準(zhǔn)予以籌集。

2019年醫(yī)保統(tǒng)籌基金按人均30元?jiǎng)澣胝兆o(hù)保險(xiǎn)基金，以后每年按標(biāo)準(zhǔn)在年初一次性劃入。

2019年財(cái)政暫不籌資，2020至2022年，市財(cái)政按20元、30元、40元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。每年基金如出現(xiàn)缺口，由市財(cái)政及時(shí)在補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的差額范圍內(nèi)落實(shí)專項(xiàng)資金解決。

第三章 待遇保障

第七條 照護(hù)保險(xiǎn)待遇參照南通市統(tǒng)一政策規(guī)定執(zhí)行。

第八條 因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，按《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）進(jìn)行評(píng)分，40分以下的重度失能人員以及41-60分的中度失能人員，可享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

按照《南通市簡易智能精神狀態(tài)檢查量表》評(píng)定，6周歲以上符合重（中）度失智標(biāo)準(zhǔn)的參保人員可享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

第九條 參保人員接受下列定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)，發(fā)生的符合規(guī)定的床位費(fèi)、照護(hù)服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等照護(hù)費(fèi)用納入照護(hù)保險(xiǎn)支付范圍，由保險(xiǎn)基金按標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）參保人員符合以下情形之一，入住定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的

1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；

2.需要長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；

3.因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；

4.患各種嚴(yán)重不可逆型疾病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理，需要長期支持治療的。

照護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護(hù)、康復(fù)照護(hù)及清潔消毒等項(xiàng)目。

（二）參保人員在定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的。

（三）參保人員接受定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的上門照護(hù)服務(wù)的。

第十條 符合享受待遇條件的人員，發(fā)生的屬于照護(hù)保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由照護(hù)保險(xiǎn)基金分類實(shí)施定額支付：

（一）在定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中接受照護(hù)服務(wù)的

1.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的

（1）重度失能人員由照護(hù)保險(xiǎn)基金按每人每天70元標(biāo)準(zhǔn)支付，中度失能人員按每人每天40元標(biāo)準(zhǔn)支付；

（2）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)病區(qū)“失智專區(qū)”接受照護(hù)服務(wù)的重度、中度失智人員分別參照重度、中度失能人員照護(hù)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。其中，重度、中度失智人員失能等級(jí)達(dá)到中度或重度的，支付標(biāo)準(zhǔn)增加10元；

（3）參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的同時(shí)可在該機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)。

2.在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的

（1）重度失能人員由照護(hù)保險(xiǎn)基金按每人每天50元標(biāo)準(zhǔn)支付，中度失能人員按每人每天30元標(biāo)準(zhǔn)支付；

（2）重度、中度失智人員在“失智專區(qū)”接受照護(hù)服務(wù)的，分別按養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重度、中度失能人員照護(hù)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。重度失智人員失能等級(jí)達(dá)到中度或重度的，支付標(biāo)準(zhǔn)增加10元。

（二）居家照護(hù)的

1.按照重度失能人員每人每天15元標(biāo)準(zhǔn)、中度失能人員每人每天8元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放照護(hù)補(bǔ)助。

照護(hù)補(bǔ)助的發(fā)放，由參保人員或代理人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行申報(bào)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)居家照護(hù)補(bǔ)助發(fā)放的真實(shí)性、有效性進(jìn)行跟蹤、監(jiān)督。

2.可根據(jù)自身?xiàng)l件和需要接受居家上門照護(hù)服務(wù)和照護(hù)輔助器具服務(wù)，進(jìn)一步改善失能人員照護(hù)現(xiàn)狀，減輕家庭照護(hù)強(qiáng)度，有效幫助失能人員。

居家上門照護(hù)服務(wù)采用服務(wù)套餐方式，失能人員根據(jù)身體狀況和照護(hù)需求可選擇我市規(guī)定的服務(wù)套餐。服務(wù)費(fèi)用由基金和個(gè)人按照一定比例分擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用從照護(hù)保險(xiǎn)支付的照護(hù)補(bǔ)助中扣除。居家上門照護(hù)服務(wù)由定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)居家服務(wù)的監(jiān)督和管理，進(jìn)一步提高居家服務(wù)社會(huì)化服務(wù)能力。

符合照護(hù)保險(xiǎn)享受待遇條件，有照護(hù)保險(xiǎn)輔助器具配置需求，且經(jīng)過適配評(píng)估確認(rèn)需要配置輔助器具的居家重度、中度失能人員，可申請(qǐng)輔助器具服務(wù)。輔助器具服務(wù)費(fèi)用實(shí)行費(fèi)用年度限額控制，按重度失能人員8000元、中度失能人員6000元執(zhí)行。在限額之內(nèi)，照護(hù)保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，基金和個(gè)人按8:2的比例支付，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用及超出年度限額的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付。年度限額限當(dāng)年使用，結(jié)余不予變現(xiàn)、結(jié)轉(zhuǎn)。

3.居家接受照護(hù)服務(wù)的重度、中度失智人員，參照重度、中度失能人員標(biāo)準(zhǔn)享受照護(hù)補(bǔ)助、上門服務(wù)和輔助器具服務(wù)。既符合照護(hù)保險(xiǎn)失智待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，又符合失能待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的，按就高原則享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇，但不重復(fù)享受。

4.享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇的居家人員在住院、轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)等期間停止享受上門照護(hù)服務(wù)和照護(hù)補(bǔ)助。

第十一條 在非定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的失能（失智）人員，享受居家失能（失智）人員照護(hù)補(bǔ)助和輔助器具服務(wù)。

第十二條 享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇的人員，在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇期間，停止享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇；定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不得將參保人員住院期間的照護(hù)費(fèi)用納入照護(hù)保險(xiǎn)基金支付。

第十三條 屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)費(fèi)用，照護(hù)保險(xiǎn)基金不予支付。

第四章 待遇申請(qǐng)

第十四條 參保人員申請(qǐng)享受待遇的，由本人或其代理人攜帶申請(qǐng)人社會(huì)保障卡、身份證、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的病歷檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料等向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫《海安市長期照護(hù)保險(xiǎn)參保人員失能（失智）評(píng)定申請(qǐng)表》，并簽字確認(rèn)。

第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核；申請(qǐng)人提供材料不完整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。

申請(qǐng)人提供材料完整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須進(jìn)行初審，初審合格后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織評(píng)定，安排專業(yè)人員對(duì)申請(qǐng)人生活自理等情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定，并組織走訪調(diào)查。

對(duì)符合本辦法“第八條”規(guī)定條件的人員，向社會(huì)進(jìn)行公示（公示時(shí)間不少于7天）。經(jīng)公示無異議的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)南通市相關(guān)職能部門作出失能（失智）評(píng)定結(jié)論，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將評(píng)定結(jié)論告知參保人或代理人。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到失能（失智）評(píng)定申請(qǐng)之日起至作出失能（失智）評(píng)定結(jié)論，不超過60日。

申請(qǐng)人或代理人對(duì)失能（失智）評(píng)定結(jié)果有異議的，可在收到評(píng)定結(jié)果之日起15日內(nèi)向南通市照護(hù)保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議申訴。南通市照護(hù)保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議作出的評(píng)定結(jié)論為最終評(píng)定結(jié)論。

第十六條 經(jīng)評(píng)定后，符合享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的人員，自評(píng)定結(jié)論作出次日起享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。其本人或代理人可在規(guī)定的照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)方式（機(jī)構(gòu)照護(hù)或居家照護(hù)）中選擇一種。

第十七條 符合享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的參保人員可根據(jù)需要變更服務(wù)方式，并自辦理變更手續(xù)次日起享受變更后的待遇。

第十八條 參保人員因病情好轉(zhuǎn)或其他原因應(yīng)停止照護(hù)保險(xiǎn)待遇的，參保人員或代理人應(yīng)及時(shí)辦理照護(hù)保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)，定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)同步停止照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的費(fèi)用收取。

第十九條有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理失能（失智）評(píng)定申請(qǐng)：

（一）未參加照護(hù)保險(xiǎn)的；

（二）患病治療期未滿6個(gè)月的；

（三）距上次評(píng)定結(jié)論作出之日起，未滿6個(gè)月的。

第二十條 建立照護(hù)保險(xiǎn)待遇定期評(píng)估機(jī)制，原則上每2年對(duì)享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇的人員進(jìn)行復(fù)評(píng)。經(jīng)復(fù)評(píng)，不符合照護(hù)保險(xiǎn)待遇享受條件的，不得享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

第五章 定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

第二十一條 具備我市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理定點(diǎn)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)或與定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)置符合規(guī)定的照護(hù)病區(qū)和照護(hù)床位的，均可申請(qǐng)為定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他具備一定專業(yè)照護(hù)服務(wù)資質(zhì)、能力的單位可申請(qǐng)為提供居家照護(hù)服務(wù)的定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

市醫(yī)療保障局參照南通市區(qū)長期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理試行辦法的相關(guān)要求，對(duì)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備、規(guī)模等基本條件設(shè)定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核確認(rèn)后簽訂協(xié)議，并建立定點(diǎn)照護(hù)床位備案管理制度。

第二十二條 照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理，照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，約定服務(wù)范圍。定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供照護(hù)服務(wù)，規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為，提供的服務(wù)要符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其要尊重參保患者的生命尊嚴(yán)，突出對(duì)參保患者的人文關(guān)懷，為參保人員提供適宜、安寧、溫暖的長期照護(hù)服務(wù)。

第二十三條 照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議一般一年一簽，也可適當(dāng)延長，簽訂協(xié)議時(shí)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)備收費(fèi)價(jià)格，定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不得重復(fù)收取享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇人員的生活照護(hù)服務(wù)費(fèi)用。

第二十四條定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，造成照護(hù)保險(xiǎn)基金損失的，由照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整改、暫停照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)、解除照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由市醫(yī)療保障局取消定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十五條 建立照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制。市醫(yī)療保障局要通過建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，提升服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)全市照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)良性發(fā)展。

第六章 結(jié)算辦法和流程

第二十六條 照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位符合規(guī)定的照護(hù)費(fèi)用，按床日定額結(jié)算。定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供照護(hù)服務(wù)，不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)享受待遇的人員。

參保人員同時(shí)享受照護(hù)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日限額結(jié)算。

定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的符合規(guī)定、達(dá)到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的居家照護(hù)服務(wù)，在支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)按協(xié)議結(jié)算。

第二十七條 參保人員憑本人社會(huì)保障卡接受定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，照護(hù)服務(wù)終結(jié)后，照護(hù)服務(wù)費(fèi)用通過社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。照護(hù)服務(wù)費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人支付給定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)；應(yīng)由照護(hù)保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

居家接受定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，符合照護(hù)保險(xiǎn)支付規(guī)定的費(fèi)用，根據(jù)提供的服務(wù)項(xiàng)目可按次結(jié)算也可定期結(jié)算。

符合享受待遇條件的居家人員，照護(hù)補(bǔ)助于季末后第一個(gè)月發(fā)放上一季度補(bǔ)助。照護(hù)補(bǔ)助發(fā)放至參保人員社會(huì)保障卡銀行儲(chǔ)蓄賬戶中。

第二十八條 定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)每日做好照護(hù)服務(wù)記錄，登記照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用明細(xì)，及時(shí)保管存檔。并于次月5日前向照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送費(fèi)用結(jié)算報(bào)表。

第二十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)督管理工作，制定相關(guān)工作規(guī)范，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)和績效考核。不符合照護(hù)保險(xiǎn)規(guī)定的，照護(hù)保險(xiǎn)基金不予支付；符合規(guī)定的，每月結(jié)算符合規(guī)定費(fèi)用以及服務(wù)質(zhì)量保證金的預(yù)留等參照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行，于年終由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核結(jié)算。

第七章 其他

第三十條 年度中間新參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，或年初中斷參保但在年度中間續(xù)接職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可在繳納當(dāng)年照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)后，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

參加照護(hù)保險(xiǎn)的人員因停保等停止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，停止享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇的，照護(hù)保險(xiǎn)待遇當(dāng)年按規(guī)定繼續(xù)享受。

參保人死亡的，自死亡次日起停止照護(hù)保險(xiǎn)待遇享受。

逐步建立照護(hù)保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度，參保人員連續(xù)繳費(fèi)年限達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，方可按規(guī)定享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。2021年起，首次參加長期照護(hù)保險(xiǎn)的，照護(hù)保險(xiǎn)待遇兩年內(nèi)減半享受。

第三十一條 鼓勵(lì)義工服務(wù)組織、人員為失能人員提供照護(hù)服務(wù)，探索建立義工服務(wù)計(jì)分等激勵(lì)辦法。

第三十二條 照護(hù)保險(xiǎn)按比例提取經(jīng)辦費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)按照南通市區(qū)執(zhí)行。

失能（失智）評(píng)定工作經(jīng)費(fèi)，參照南通市工傷保險(xiǎn)鑒定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從照護(hù)保險(xiǎn)基金中列支。

探索建立失能、失智預(yù)防工作機(jī)制，從照護(hù)保險(xiǎn)基金中提取一定比例的專項(xiàng)費(fèi)用，用于失能、失智預(yù)防工作。

第三十三條 市醫(yī)療保障局應(yīng)在南通市統(tǒng)一的照護(hù)保險(xiǎn)政策體系下，制定我市照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定。市財(cái)政局應(yīng)將照護(hù)保險(xiǎn)專項(xiàng)補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，并加強(qiáng)對(duì)基金籌集、管理和使用的監(jiān)督。照護(hù)保險(xiǎn)建立之初，市財(cái)政局應(yīng)安排長期照護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)研發(fā)建設(shè)、運(yùn)營硬件建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、宣傳推廣等工作的啟動(dòng)資金。市衛(wèi)生健康委員會(huì)（老齡委）應(yīng)做好照護(hù)保險(xiǎn)與老年服務(wù)的銜接工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)行為，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。市民政局負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開展長期照護(hù)服務(wù)的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源。市民政局、組織部、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、總工會(huì)等部門配合做好照護(hù)保險(xiǎn)有關(guān)工作。

第三十四條 參保人員、定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反照護(hù)保險(xiǎn)管理規(guī)定和協(xié)議約定的,參照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條 照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)政策、經(jīng)辦要求等可根據(jù)上級(jí)規(guī)定及我市實(shí)際作適時(shí)調(diào)整。

第三十六條 本辦法自2019年12月1日起試行。