2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。我們將圍繞市委市政府總體部署，深入推進醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，千方百計確保醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行，重點抓好五項工作：
一、強化基金運行，在管好用好上下功夫。醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾健康福祉，是實現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)的重要一環(huán)。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要突出強化體系建設(shè)，持續(xù)完善醫(yī)保制度，切實維護基金安全。持續(xù)推動“一人一檔”數(shù)據(jù)庫管理，精準鎖定斷保、停保人員信息，及時核查驗證，做好參保動員引導。加強與公安、人社、教體、衛(wèi)健、民政、稅務(wù)等部門協(xié)同，常態(tài)化開展數(shù)據(jù)比對，精準鎖定未參保人員，有效提高參保擴面成效。充分利用“圈站點”陣地優(yōu)勢，有效發(fā)揮傳統(tǒng)和新媒體作用，講好醫(yī)保故事。積極鼓勵靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員和來海讀書學生參加我市醫(yī)療保險，不斷提升參保覆蓋率，全力做大醫(yī)保“蛋糕”。完善基本醫(yī)保三重保障制度，穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保退休人員個賬改革。落實全省統(tǒng)一的職工大病保險制度，健全醫(yī)療救助對象信息共享機制。擴大生育保險覆蓋面，提高生育醫(yī)療費用保障力度。強化總額預算、優(yōu)化總額管理，科學合理確定總額預算分配方案，提高醫(yī)療機構(gòu)總額預算指標，確保基金支出與籌資能力相匹配。健全“大數(shù)據(jù)+預警”機制，對醫(yī)療機構(gòu)費用增速、住院率等指標實時監(jiān)控，對異常增長及時提醒，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控成本、提效率。全面落實“支付、發(fā)放”雙人雙崗審核制度，做到日清月結(jié)，每季度組織“回頭看”，重點核查零星報銷、大額支出等高風險業(yè)務(wù)，對發(fā)現(xiàn)的問題清單掛牌督辦，實現(xiàn)支付風險全鏈條防控。
二、強化基金監(jiān)管，在守牢底線上見實效。打擊欺詐騙保、保障基金安全、維護群眾權(quán)益，是醫(yī)保部門的一項政治任務(wù)。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要以紅線意識堅決維護基金安全，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”。按照“月告知、季公布、年通報”工作機制，向定點醫(yī)藥機構(gòu)“亮醫(yī)保基金家底”、評兩定機構(gòu)績效，促進共享共治。持續(xù)深入推進定點醫(yī)療機構(gòu)床位治理，會同衛(wèi)健部門規(guī)范床位配置，加強床位開放情況監(jiān)管，嚴肅查處超編開放等違規(guī)行為。充分發(fā)揮基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議制度作用，開展多部門“協(xié)同監(jiān)管”實踐，逐步形成聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合查處、聯(lián)合懲治綜合效應。組建2個各10人以上檢查組，發(fā)揮專家作用，開展專項檢查。每月檢查醫(yī)療機構(gòu)不少于6家，每季度檢查定點藥店不少于80家，全年實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。對欺詐騙保、違規(guī)收費、串換藥品等問題重拳出擊，始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。加強數(shù)據(jù)穿透式監(jiān)管，充分發(fā)揮“大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管”作用，圍繞分解住院、高套病種、冒名購藥等重點問題，開展數(shù)據(jù)比對分析，針對性開展基金核查工作。推進藥品追溯碼全場景應用，確保所有定點醫(yī)藥機構(gòu)銷售的藥品均被納入追溯碼采集范圍，加大下發(fā)疑點數(shù)據(jù)核查力度，對“回流藥品”“串換藥品”等違法行為實現(xiàn)精準發(fā)現(xiàn)、精準打擊。鞏固近年來各類專項治理行動成果，持續(xù)對重點領(lǐng)域、重點機構(gòu)增加檢查頻次、增強查處力度。重點圍繞醫(yī)保基金使用異常、群眾舉報線索、欺詐騙保特別是誘導參保人欺詐騙保行為進行嚴厲打擊和懲處。壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)保基金的主體責任，加強培訓和引導，把握好“自查從寬、被查從嚴”的窗口期。落實定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，將醫(yī)保基金監(jiān)管延伸到“人”，實行“駕照式記分”，提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準性和震懾力。
三、強化服務(wù)提優(yōu)，在改善民生上辦實事。提升醫(yī)保服務(wù)能力，是推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要以新的理念，聚焦醫(yī)保管理服務(wù)“最后一米”。持續(xù)完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，推進圈站點常態(tài)化運行，以精細化的管理讓群眾獲得便捷化的服務(wù)。聚焦個人和企業(yè)全生命周期，推進6項“高效辦成一件事”落地，嚴格落實全省統(tǒng)一的經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南，確保辦理流程不走樣、辦理時限不超期、辦理環(huán)節(jié)不缺失，提升經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一性、可及性和時效性。按照全省部署，對照下發(fā)的《2025年全市內(nèi)控風險點文件匯編》，開展常態(tài)化自查自糾，結(jié)合第三方審計發(fā)現(xiàn)的問題，建立負面清單，全面整改規(guī)范，健全經(jīng)辦內(nèi)控制度。發(fā)揮醫(yī)保定點協(xié)議的管理效能，嚴把定點準入“入口關(guān)”，新修訂的醫(yī)保協(xié)議將醫(yī)保政策宣傳、基金監(jiān)管、藥品價格治理、信息系統(tǒng)建設(shè)等管理要求融入?yún)f(xié)議條款，要強化先期培訓和考試，切實把服務(wù)質(zhì)量好、管理水平高、雙向協(xié)同優(yōu)的醫(yī)藥機構(gòu)納入定點管理。暢通“出口關(guān)”，對定點機構(gòu)實行動態(tài)管理，對經(jīng)營活動不正常、嚴重履約不到位、重大問題不規(guī)范等情形，及時解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，促使定點醫(yī)藥機構(gòu)珍惜定點資質(zhì)，切實服務(wù)好廣大參保群眾。系統(tǒng)開展新版協(xié)議培訓指導，確保定點機構(gòu)準確理解、把握、執(zhí)行定點協(xié)議，壓實定點機構(gòu)協(xié)議管理剛性約束。
四、強化產(chǎn)業(yè)賦能，在助力發(fā)展上顯擔當。醫(yī)保部門是重要的民生部門，在工作中也要增強經(jīng)濟思維，發(fā)揮賦能成效。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要深化對醫(yī)保職能的認識，更加積極主動賦能經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展，努力展現(xiàn)更大作為、彰顯更強擔當。全面落實預付金制度，發(fā)揮“預付金”“賦能金”作用，規(guī)范撥付流程，提高資金使用效率，充分緩解定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用墊支壓力。加強醫(yī)保支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新，繼續(xù)推動療效突出、優(yōu)勢明顯的中藥制劑納入目錄。強化醫(yī)保支付引領(lǐng)，鼓勵支持中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值點數(shù)付費管理，不斷提升中醫(yī)療法和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。助力優(yōu)勢藥品耗材市場拓展，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展注入更多動力。全面暢通醫(yī)藥企業(yè)溝通渠道，形成“醫(yī)保+產(chǎn)業(yè)”培育服務(wù)機制，做到“隨叫隨到”“服務(wù)周到”“說到做到”。定期開展“企業(yè)點單、醫(yī)保接單”精準培訓，強化“保姆式”跟蹤服務(wù)，不斷增強企業(yè)發(fā)展活力。發(fā)揮醫(yī)療保障研究會作用，圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向，多走訪、多調(diào)研、多聽取各方意見和建議，有力支持醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。依托機器人產(chǎn)業(yè)園，推動智能康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。深入研究長護險輔具產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑，支持鑫緣集團等龍頭企業(yè)，在輔具智能化生產(chǎn)領(lǐng)域開辟新的“賽道”。
五、強化作風建設(shè)，在干事創(chuàng)業(yè)上樹形象。好作風是戰(zhàn)斗力，也是推動力，更是凝聚力。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要持續(xù)不斷轉(zhuǎn)作風、優(yōu)環(huán)境，鼓足干勁、奮發(fā)進取，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展邁出新步伐。當前，正處于全面深化改革的攻堅期、經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵期、縮小發(fā)展差距的窗口期，前進中的壓力大、挑戰(zhàn)多。要深刻認識到，醫(yī)保工作昂揚向上之勢來之不易，絕不能有半點驕傲自滿，也絕不能有絲毫徘徊觀望，稍有松懈就將功虧一簣。必須更加清醒、更加充分、更加深刻地認清加強作風建設(shè)的重要性、緊迫性和艱巨性，始終保持對事業(yè)的熱忱、對理想的篤定，發(fā)揚求真務(wù)實的作風，以更嚴要求、更高標準、更大力度來改進作風，干出成效。醫(yī)保改革沒有現(xiàn)成模式可循，沒有成功經(jīng)驗可搬。長護險產(chǎn)業(yè)發(fā)展、定點資源配置規(guī)劃、定點藥店和民營醫(yī)院價格管理等一系列新挑戰(zhàn)，都需要敢于探索、勇于實踐。筑牢意識形態(tài)防線，完善風險排查、風險研判、輿情處置等制度機制，守好意識形態(tài)陣地。抓實抓好建章立制，切實增強制度執(zhí)行力，不留“暗門”、不開“天窗”，既用制度管權(quán)管事管人，又用制度保護好黨員干部。要堅決抵制“不求有功但求無過”，始終保持干事創(chuàng)業(yè)的使命感和緊迫感，持續(xù)提升群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。