2021年是第十四個五年規(guī)劃的開局之年，全市醫(yī)療保障工作以習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九屆五中全會精神為指導，緊緊圍繞市委十三屆九次、十次全會決策部署及《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確的各項重點改革任務，立足保基本、惠民生、解民憂的總基調(diào)，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系；健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度；持續(xù)推進各項改革，嚴格控費降費，落實異地就醫(yī)門診直接結(jié)算，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，穩(wěn)步推進長期照護保險制度，加大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳力度，不斷彰顯醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展高質(zhì)量，確保以優(yōu)異的醫(yī)療保障改革發(fā)展成績慶祝建黨100周年。
一、加強醫(yī)保系統(tǒng)行風建設
1.堅持以黨的政治建設為統(tǒng)領(lǐng)。始終把政治建設擺在首位，推動黨員干部持之以恒學懂弄通習近平新時代中國特色社會主義思想，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。全面貫徹落實習近平總書記重要指示批示特別是對江蘇、南通工作和醫(yī)療保障的相關(guān)重要指示批示精神，著力通過優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療保障服務，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
2.強化擔當作為的責任意識。落實全面從嚴治黨責任，增強政治自覺和行動自覺，黨員干部要做好表率、樹好標桿。要建立重實干重實績的用人導向，為想干事、能干事、干成事的干部搭建平臺。著力開展多層次的學習培訓和教育交流，不斷提升醫(yī)保系統(tǒng)人員綜合素質(zhì)，有計劃地組織系統(tǒng)人員開展專題業(yè)務培訓，精心組織干部學習交流，加大醫(yī)療保障人才梯隊建設。
3.健全黨風廉政建設責任體系。堅持把紀律和規(guī)矩挺在前面，用好監(jiān)督執(zhí)紀“四種形態(tài)”，規(guī)范權(quán)力運行。全面將黨風廉政和作風效能建設融入到醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展各項工作中，將黨風廉政建設與醫(yī)療保障業(yè)務同部署、同檢查、同考核。要結(jié)合醫(yī)療保障工作的實際，認真落實黨風廉政建設責任制，及時制訂和完善相關(guān)責任清單。
二、深化醫(yī)保制度體系改革
4.強化基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌績效。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險南通市級統(tǒng)籌制度。增強績效意識，堅持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效。加強醫(yī)療保障基金預算績效管理，完善醫(yī)保基金預算編制方法。建立基金預算與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的編制方法。加強基金運行分析，探索醫(yī)療保險運行的內(nèi)在規(guī)律特點。
5.有序組織藥品、醫(yī)用耗材集中招采。堅決執(zhí)行國家、省關(guān)于藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購的重大決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保基金“戰(zhàn)略購買者”的作用。公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購簽約率、公立醫(yī)療機構(gòu)藥品約定采購量完成率、聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材約定采購量完成率100%；公立醫(yī)療機構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）網(wǎng)上采購率95%及以上。通過集中帶量采購，逐漸擠出藥品、耗材價格水分，改善用藥結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療機構(gòu)藥占比，為醫(yī)療服務項目價格調(diào)整騰出空間。壓實醫(yī)療機構(gòu)責任，確保采購使用數(shù)量；及時做好藥品、耗材醫(yī)保資金預付工作，按不低于合同采購金額的30%提前預付給醫(yī)療機構(gòu)。監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的中選藥品采購、使用和回款情況，通過江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺及時發(fā)現(xiàn)并處理執(zhí)行中存在的問題。堅持醫(yī)保支付標準與采購價協(xié)同，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者形成合理的用藥習慣，有效促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”。
6.動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務項目價格。繼續(xù)深化醫(yī)療服務價格改革。緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，堅持調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進原則，建立健全醫(yī)療服務價格分類管理、公立醫(yī)院新型補償、政府定價動態(tài)調(diào)整、公立醫(yī)院資源配置價格調(diào)控及醫(yī)療服務價格監(jiān)督等機制。改革醫(yī)療服務價格管理服務方式，對放開的醫(yī)療服務項目價格制定給予行政指導，建立醫(yī)療服務價格調(diào)整與集中采購價格、醫(yī)保支付政策相聯(lián)動的動態(tài)調(diào)整機制；督查全面取消醫(yī)用耗材加成情況，改革公立醫(yī)院補償機制；分類調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務技術(shù)的部分項目價格，逐步理順醫(yī)療服務比價關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療服務收費行為。
7.持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保基金杠桿作用，優(yōu)化總額控制下以按病種付費為主，按人頭付費等為補充的多元化復合醫(yī)保支付方式。協(xié)同推動縣域醫(yī)共體建設，完善利益調(diào)控機制，引導群眾有序就醫(yī)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范行為、控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動力。根據(jù)南通市統(tǒng)一部署，著力推進DRG醫(yī)保支付方式改革試點。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行“總額預付、超支分擔、結(jié)余留用”的管理模式，防范化解醫(yī)保基金運行風險。
三、扎實推進民生實事工程
8.不斷提高參保覆蓋面，精準救助特殊群體。健全參保擴面聯(lián)動工作機制和數(shù)據(jù)比對機制，做好參保擴面和登記服務工作，努力實現(xiàn)應保盡保。在實現(xiàn)醫(yī)療救助與南通市“五統(tǒng)一”,即統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一信息系統(tǒng)的基礎上，逐步實現(xiàn)包括救助基金統(tǒng)收統(tǒng)支在內(nèi)的“六統(tǒng)一”的市級統(tǒng)籌醫(yī)療救助制度體系，強化制度公平，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療費用負擔。綜合考慮救助對象的醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助、慈善救助及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。助力鄉(xiāng)村振興，落實關(guān)于實施建立解決相對貧困長效機制“331”工程的意見，構(gòu)建因病致貧返貧預警動態(tài)監(jiān)測和精準幫扶工作機制，著力解決因病支出型及自付費用遠超個人負擔等問題。通過針對性排查篩選，醫(yī)保與扶貧、民政等部門的數(shù)據(jù)信息進行比對，使符合條件的困難群眾及時得到醫(yī)療救助保障，嚴格落實救助對象住院費用的“雙控”管理。
9.全面優(yōu)化長期照護保險制度。加大宣傳力度，擴大政策知曉度，享受長期照護保險待遇達4000人。建立長期照護保險定點服務機構(gòu)誠信服務等級管理檔案，充分發(fā)揮服務機構(gòu)自我管理的主動性和積極性,引導定點照護機構(gòu)恪守誠信、規(guī)范服務，促進照護服務水平的提高，合理、規(guī)范使用照護保險基金，構(gòu)建照護保險誠信規(guī)范服務體系。
四、建立健全基金監(jiān)管機制
10.持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。堅持打擊欺詐騙保工作全覆蓋常態(tài)化，構(gòu)建現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、自查與抽查、定期檢查與不定期檢查、人工檢查與智能監(jiān)控相結(jié)合、相補充、全覆蓋的檢查模式，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查面達到100%。建立健全各相關(guān)部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的工作協(xié)調(diào)機制。推動形成多部門聯(lián)動的監(jiān)管合力，按照“雙隨機、一公開”原則，加大檢查頻率，從嚴、從重、從快查處一批屢查屢犯的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
11.健全基金監(jiān)管長效機制。始終將維護基金安全作為首要任務，織密扎牢基金監(jiān)管的制度籠子。完善規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管稽核流程，提升監(jiān)管效率。加強對醫(yī)保定點醫(yī)師管理和考核，建立健全醫(yī)保信用管理機制。建立內(nèi)控審計工作小組，推進內(nèi)控管理常態(tài)化。完善舉報獎勵查處機制，建立投訴舉報查處管理規(guī)范流程，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方參予醫(yī)保基金監(jiān)管。
12.不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。推進醫(yī)保標準化、智能化和信息化建設，構(gòu)建立體化、多維度醫(yī)保監(jiān)管體系，提升智能監(jiān)管系統(tǒng)使用效率，推動監(jiān)管稽核系統(tǒng)移動端的應用。將事前預防、事中糾錯、事后處理和線上監(jiān)控、線下稽查多層次結(jié)合，遏制基金不合理增長趨勢；充分挖掘利用醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，增強分析力量，有效打擊欺詐騙保行為和不合理醫(yī)療費用。開展多輪專項稽查行動，配合交叉檢查，高頻、高壓監(jiān)管醫(yī)保基金使用中違規(guī)、違法的行為，保障醫(yī)保基金安全運行。建立健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督和激勵機制，開展參保人員及醫(yī)療救助對象滿意度調(diào)查、引入第三方評估、聘請社會監(jiān)督員、加強定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)自律等方式，鼓勵社會各方參與醫(yī)療保障監(jiān)督，維護醫(yī)療保障相關(guān)主體合法權(quán)益。
五、提升經(jīng)辦綜合服務能力
13.持續(xù)強化醫(yī)療保障政務服務。以“群眾便捷”為目標，積極推進部分服務事項延伸到區(qū)鎮(zhèn)（街道）、村居，著力打造醫(yī)保經(jīng)辦服務事項“15分鐘服務圈”。以群眾需求為導向，繼續(xù)推進“一件事”改革，將特殊病備案、特藥待遇認定等經(jīng)辦服務事項下放到就醫(yī)人員流量大、醫(yī)保政策急需的醫(yī)療機構(gòu)，有效解決參保人員醫(yī)院、經(jīng)辦機構(gòu)兩頭跑的問題；加大政策法規(guī)宣傳力度，強化醫(yī)療保障意識，提高社會對醫(yī)療保障的知曉率、滿意度；創(chuàng)新主辦失能失智與殘疾類別等級評定并不斷優(yōu)化流程，讓更多的失能失智對象享受到醫(yī)保政務服務能力提升帶來的便利。
14.提高醫(yī)療保障經(jīng)辦服務能力。夯實醫(yī)保基礎工作，推進標準化和信息化建設，提升經(jīng)辦服務水平，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算。優(yōu)化定點機構(gòu)結(jié)算服務流程，試點推行定點機構(gòu)網(wǎng)上結(jié)算。拓展醫(yī)療保障移動服務，推行“南通醫(yī)保”“江蘇醫(yī)保云”“國家醫(yī)保服務平臺”等手機APP使用，提供線上線下融合、服務銜接有序，規(guī)范安全高效、充分開放共享的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務。不斷提升窗口服務人員綜合素質(zhì)，堅持優(yōu)質(zhì)服務、展示文明形象。
15.健全優(yōu)化經(jīng)辦服務流程。進一步梳理現(xiàn)有工作流程，按照簡政便民要求，讓信息多跑路，群眾少跑腿，進一步優(yōu)化醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作流程，全面提升辦事效率和服務質(zhì)量。進一步優(yōu)化異地就醫(yī)辦理流程，提高“不見面”備案比重；優(yōu)化醫(yī)保服務窗口報銷服務流程，一次性告知，一次性結(jié)算，縮短結(jié)算時間；優(yōu)化定點機構(gòu)受理、審核流程，建立淘汰退出機制；優(yōu)化定點機構(gòu)結(jié)算服務流程，嚴格執(zhí)行藥品、耗材集中招采預付制度。