2023年是全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神開局之年，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保部門堅(jiān)持以政治建設(shè)為引領(lǐng)，深入開展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育，持續(xù)用高質(zhì)量黨建統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（一）健全多層次保障體系，全民醫(yī)保進(jìn)一步覆蓋全民。一是參保率持續(xù)提升。深入推進(jìn)全民參保計(jì)劃，建立與相關(guān)部門數(shù)據(jù)共享機(jī)制，完善覆蓋全部居民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，全市基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在98.6%以上。二是參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。完善企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保流程，鼓勵(lì)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、勞動(dòng)年齡段居民參加職工醫(yī)保，全年職工醫(yī)保凈增參保7105人，占比提升至42.15%，繼續(xù)位居南通各縣（市、區(qū)）第一。三是醫(yī)療救助保障持續(xù)鞏固。全面落實(shí)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，全額資助25180名困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，資助金額達(dá)1460.44萬(wàn)元，建立與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，全年醫(yī)療救助基金支出5181萬(wàn)元，守牢因病致貧返貧底線。四是商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保持續(xù)健全。做好“醫(yī)保南通保”與“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”穩(wěn)妥銜接，發(fā)揮共保公司資源優(yōu)勢(shì)，做好“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”宣傳推廣，積極對(duì)接慈善機(jī)構(gòu)、銀行等單位為特殊對(duì)象精準(zhǔn)投保，全市共投保12.21萬(wàn)人，投保率超14.02%，位居南通各縣（市、區(qū)）第一。
（二）加快經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，醫(yī)保公共服務(wù)水平得到全方位提升。一是建成三級(jí)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。新增雅周鎮(zhèn)、隆政街道“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級(jí)示范點(diǎn)，高標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)省檢查組評(píng)定驗(yàn)收。深入推進(jìn)村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)全覆蓋建設(shè)，三級(jí)經(jīng)辦體系不斷健全。先后遴選兩批次21家藥店升級(jí)為“醫(yī)保便民藥店”，600多種集采藥品和國(guó)家談判藥品零差率送到百姓身邊。二是創(chuàng)新醫(yī)保“不見(jiàn)面辦理”。暢通服務(wù)渠道，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工單辦理和服務(wù)流程統(tǒng)一，推出醫(yī)保“微信辦”，完善醫(yī)保便民服務(wù)“三張圖”，在240家村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)引入智能可視化平臺(tái)一體機(jī)，辦事群眾一鍵呼叫即可連接后臺(tái)直接辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。三是廣泛開展醫(yī)保宣傳“六走進(jìn)”。圍繞《江蘇省醫(yī)療保障條例》、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度改革等政策調(diào)整，深入推進(jìn)醫(yī)保政策宣傳走進(jìn)鄉(xiāng)村、社區(qū)、醫(yī)院、企業(yè)、校園、機(jī)關(guān)等。通過(guò)持續(xù)開展不同形式的宣傳活動(dòng)，主動(dòng)精準(zhǔn)為群眾答疑解惑，不斷提升參保群眾的政策知曉率，確保改革平穩(wěn)過(guò)渡，群眾得到實(shí)惠。
（三）落地落實(shí)重大改革，在破解“看病貴、看病難”方面取得積極成效。一是加強(qiáng)總額預(yù)算管理。對(duì)2023年基金指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展集體協(xié)商談判，預(yù)警約談超支定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)87家次，完善執(zhí)行監(jiān)督、績(jī)效評(píng)價(jià)、清算清賬等全流程制度體系。二是落實(shí)DRG付費(fèi)改革。積極推進(jìn)全市所有符合要求的定點(diǎn)醫(yī)院住院開展DRG實(shí)際付費(fèi)，目前已完成二級(jí)以上綜合醫(yī)院DRG付費(fèi)改革全覆蓋，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已于2023年10月正式啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，2023年住院按照DRG支付的統(tǒng)籌基金費(fèi)用占住院統(tǒng)籌基金總費(fèi)用的比例達(dá)70.26%。三是落實(shí)藥品耗材招采政策。落地實(shí)施國(guó)家和省藥品集采15批次、醫(yī)用耗材集采13批次，落實(shí)集中采購(gòu)結(jié)余留用政策，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)采率均超過(guò)98%，圓滿完成省市招采專項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。藥品和醫(yī)用耗材整體價(jià)格水平進(jìn)一步下降，群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)繼續(xù)減輕。四是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理，定期開展公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格改革監(jiān)測(cè)分析，梳理自主定價(jià)項(xiàng)目，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府信息公開平臺(tái)公示。全年共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目228項(xiàng)，其中新增68項(xiàng)，調(diào)整、完善103項(xiàng)，停用47項(xiàng)，新增特殊醫(yī)用材料10項(xiàng)。
（四）持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，基金安全防線不斷筑牢。一是堅(jiān)持規(guī)范指引，推進(jìn)依法監(jiān)管。嚴(yán)格依法依規(guī)依約處理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、及時(shí)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)推送基金監(jiān)管違規(guī)問(wèn)題負(fù)面清單272條，完成行政處罰8例。二是推進(jìn)“三降低、三提升”專項(xiàng)行動(dòng)。聚焦重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行為，堅(jiān)決重拳整治各種惡意騙保行為。專項(xiàng)行動(dòng)開展以來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)406家，約談定點(diǎn)單位9家。三是部門聯(lián)動(dòng)提升監(jiān)管質(zhì)效。建立市醫(yī)保基金監(jiān)管工作部門聯(lián)席會(huì)議制度，完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制。建立醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員制度，選聘12名醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員，共同參與醫(yī)保監(jiān)督管理工作。
（五）緊貼發(fā)展需求，強(qiáng)化醫(yī)保為民服務(wù)政治擔(dān)當(dāng)。一是持續(xù)深化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。積極與民政部門開展特困供養(yǎng)人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇申報(bào)及評(píng)定專項(xiàng)行動(dòng)，組織開展照護(hù)服務(wù)進(jìn)區(qū)鎮(zhèn)、進(jìn)社區(qū)活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)受理照護(hù)申請(qǐng)。開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)范運(yùn)行“回頭看”行動(dòng)，對(duì)照查出問(wèn)題，落實(shí)整改措施。舉辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理員技能競(jìng)賽，規(guī)范服務(wù)行為，提升服務(wù)水平。二是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域營(yíng)商環(huán)境。強(qiáng)化社會(huì)辦醫(yī)政策待遇支持，將符合條件的民辦機(jī)構(gòu)及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)。推進(jìn)“一件事改革”，落實(shí)“減環(huán)節(jié)、減時(shí)間、減材料、減費(fèi)用”等要求，對(duì)辦事流程進(jìn)一步優(yōu)化。對(duì)誠(chéng)信等級(jí)不同的機(jī)構(gòu)實(shí)施差別化管理，減輕機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，構(gòu)建醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)體系。三是積極支持本地醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。深入走訪本地醫(yī)藥企業(yè)，傾聽(tīng)企業(yè)發(fā)展需求，帶領(lǐng)企業(yè)參加南通“醫(yī)藥好通”展示交流會(huì)，推進(jìn)中醫(yī)院制劑產(chǎn)品及時(shí)納入醫(yī)保目錄。